ΔΗΜΟΣ ΕΟΡΔΑΙΑΣ: ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗ ΚΑΤΑΛΟΓΩΝ ΕΡΓΟΛΗΠΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΕΡΓΩΝ 2018

ΑΙΤΗΣΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗ ΚΑΤΑΛΟΓΩΝ ΕΡΓΟΛΗΠΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΕΡΓΩΝ ΑΝΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΡΓΟΥ ΕΤΟΥΣ 2018

(Άρθρο 118, παρ. 5 Ν.4412/2016)

ΠΡΟΣ

Τον Δήμο Εορδαίας

Παρακαλώ όπως με εγγράψετε στον κατάλογο Εργοληπτών Δημοσίων Έργων της παρ. 5 του άρθρου 118 του Ν.4412/2016 για την κατηγορία έργων :

α) …………………………………………………………..

β) …………………………………………………………..

γ) ……………………………………………………………

δ) …………………………………………………………..

ε) ……………………………………………………………

στ) ………………………………………………………….

Στην παρούσα επισυνάπτω αντίγραφο πτυχίου εγγραφής στο Μ.Ε.ΕΠ. ή στο Μητρώο Περιφερειακής Ενότητας Κοζάνης και υπεύθυνη δήλωση.

O ΑΙΤΩΝ

(σφραγίδα / υπογραφή)

Επωνυμία Οικονομικού Φορέα :

Διακριτικός τίτλος (εφ’ όσον υπάρχει):

Διεύθυνση :

Α.Δ.Τ.:

Τηλέφωνο (Σταθερό) :

Τηλέφωνο (Κινητό) :

Fax :

E–mail :

Αριθμός Φορολογικού Μητρώου :

Αρμόδια Δ.Ο.Υ. :

ΘΕΜΑ: Αίτηση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος

ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗ ΚΑΤΑΛΟΓΩΝ

ΕΡΓΟΛΗΠΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΕΡΓΩΝ

ΑΝΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΡΓΟΥ ΕΤΟΥΣ 2018

(Άρθρο 118, παρ. 5 Ν.4412/2016)

(Τόπος, ημερομηνία)

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

^{(άρθρο 8 Ν.1599/1986)}

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών

(άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ⁽¹⁾:

ΔΗΜΟ ΕΟΡΔΑΙΑΣ

Ο – Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης⁽²⁾:

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ:

Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:

Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου

(Εmail):

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις ⁽³⁾, που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ.6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω υπεύθυνα ότι:

τα στοιχεία στην αίτησή μου προς τον Δήμο Εορδαίας για να συμμετάσχω στον ετήσιο κατάλογο υποψήφιων για το έτος 2018 στην/στις κατηγορία/ες έργων ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

όπως αυτή/ες αναφέρεται/ονται στην πρόσκληση, είναι αληθή.

Ημερομηνία: / /2018

Ο Δηλών

(Σφραγίδα – Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.

(2) Αναγράφεται ολογράφως.

(3) Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.

(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα