ΠΡΟΣΚΛΗΣΗ ΓΙΑ ΚΑΤΑΛΟΓΟ ΜΕΛΕΤΗΤΩΝ 2018
ΑΙΤΗΣΗ
ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗ ΚΑΤΑΛΟΓΩΝ ΕΡΓΟΛΗΠΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΕΡΓΩΝ ΑΝΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΡΓΟΥ ΕΤΟΥΣ 2018
(Άρθρο 118, παρ. 5 Ν.4412/2016)
|
Επωνυμία Οικονομικού Φορέα :
Διακριτικός τίτλος (εφ’ όσον υπάρχει):
Διεύθυνση :
Α.Δ.Τ.:
Τηλέφωνο (Σταθερό) :
Τηλέφωνο (Κινητό) :
Fax :
E–mail :
Αριθμός Φορολογικού Μητρώου :
Αρμόδια Δ.Ο.Υ. :
ΘΕΜΑ: Αίτηση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος
ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗ ΚΑΤΑΛΟΓΩΝ
ΕΡΓΟΛΗΠΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΕΡΓΩΝ
ΑΝΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΡΓΟΥ ΕΤΟΥΣ 2018
(Άρθρο 118, παρ. 5 Ν.4412/2016)
(Τόπος, ημερομηνία)
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών
(άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
| ΠΡΟΣ(1): | ΔΗΜΟ ΕΟΡΔΑΙΑΣ | |||||||||||||||
| Ο – Η Όνομα: | Επώνυμο: | |||||||||||||||
| Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: | ||||||||||||||||
| Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: | ||||||||||||||||
| Ημερομηνία γέννησης(2): | ||||||||||||||||
| Τόπος Γέννησης: | ||||||||||||||||
| Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: | Τηλ: | |||||||||||||||
| Τόπος Κατοικίας: | Οδός: | Αριθ: | ΤΚ: | |||||||||||||
| Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): | Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail): | |||||||||||||||
|
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ.6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω υπεύθυνα ότι: | ||||||||||||||||
| τα στοιχεία στην αίτησή μου προς τον Δήμο Εορδαίας για να συμμετάσχω στον ετήσιο κατάλογο υποψήφιων για το έτος 2018 στην/στις κατηγορία/ες έργων …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. όπως αυτή/ες αναφέρεται/ονται στην πρόσκληση, είναι αληθή.
| ||||||||||||||||
Ημερομηνία: / /2018
Ο Δηλών
(Σφραγίδα – Υπογραφή)
(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα
